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Der Ruf ins Spital
Ist ein geeignetes Organ gefunden worden, werden die Patienten
telefonisch oder via Pager von der Transplantations-Koordinatorin
benachrichtigt. Sie teilt ihnen mit, innerhalb welchen Zeitraums
sie sich im Inselspital einfinden sollen, und wo sie die Eintrittsformalitäten
erledigen können. Es bleibt ihnen jedoch genügend Zeit sich
in Ruhe vorzubereiten und den Transport ins Spital zu organisieren.
Die Patienten werden angehalten, nach dem Telefonat nichts
mehr zu essen und zu trinken.
Operationsvorbereitungen
Die Patienten werden von der Transplantations-Koordinatorin
in Empfang genommen und auf die Abteilung begleitet. Dort
ist von der zuständigen Pflegeperson alles für die erforderlichen
präoperativen Untersuchungen (Blutentnahme, Lungenröntgen,
EKG und evtl. Ultraschall der Leber) vorbereitet worden. Der
Abteilungsarzt untersucht die Patienten, erklärt ihnen nochmals
den Ablauf der Transplantation sowie deren Risiken und holt
ihr schriftliches Einverständnis zur Operation ein. Gewißheit,
ob die Transplantation nun durchgeführt werden kann oder nicht,
herrscht erst, wenn die Leber des Organspenders vom Chirurgen
beurteilt worden ist. Da die Organentnahme beim Spender und
die Vorbereitungen zur Transplantation teilweise parallel
ablaufen, können einige Stunden vergehen ehe eine definitive
Entscheidung gefällt werden kann. Es kann gelegentlich vorkommen,
dass sich während der Entnahmeoperation zeigt, dass die Spenderleber
nicht den medizinischen Anforderungen entspricht und die Lebertransplantation
leider kurzfristig abgesagt werden muss. Unsere Patienten
sind eingehend über diese Eventualität informiert worden.
Dennoch ist die Enttäuschung nach all den Hoffnungen und Aufregungen
verständlich, wir hoffen jedoch auf das Vertrauen unserer
Patienten in unsere Entscheidung, denn ein gutes Operationsergebnis
setzt voraus, dass ihnen ein optimales Organ mit guter Funktion
verpflanzt wird.
Die Lebertransplantation
Die Transplantation wird unter Vollnarkose durchgeführt und
dauert ca. 4 bis 6 Stunden. Zunächst wird die kranke Leber
entfernt. Um die Einpflanzung der neuen Leber zu vereinfachen
und um große Blutverluste zu vermeiden, wird das venöse Blut
der unteren Körperhälfte, das normalerweise zur Leber und
anschließend zum Herzen fließt, oft vom Operationsgebiet mittels
einer Pumpe in einen Kreislauf außerhalb des Körpers umgeleitet.
Die Spenderleber wird anschließend durch vier Gefässnähte
mit dem Kreislauf des Empfängers verbunden. Der Gallengang
der Spenderleber wird an den des Empfängers angeschlossen.
Zur Schienung der Naht wird ein sogenanntes T-Drain eingelegt,
das die Galle nach aussen in einen Beutel ableitet. Dies hat
den Vorteil, dass wir die Gallenflüssigkeit nach Farbe und
Beschaffenheit beurteilen können und dadurch Rückschlüsse
auf die Funktion der Transplantatleber ziehen können. Bei
Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis wird der
Gallengang der neuen Leber direkt an den Dünndarm angeschlossen
(Y-Roux). Nach Einlage von Drainagen, die das Wundsekret nach
aussen ableiten sollen, wird das Operationsgebiet verschlossen.
Nach der Transplantation
Die Intensivstation
Nach der Operation erwachen die Patienten auf der Intensivstation.
Für etwa 1 bis 3 Tage werden hier die Herz-Kreislauf und Lungenfunktion
sowie die Flüssigkeitsbilanz überwacht und stabilisiert. Da
die eigene Atmung unmittelbar nach der Operation noch unzureichend
ist (Narkosemedikamente) wird sie für ein paar Stunden durch
ein Beatmungsgerät unterstützt. Außer den Wunddrainagen und
dem Beatmungsschlauch finden die Patienten nach dem Erwachen
noch je einen Katheter zur Blutdrucküberwachung, zur Urinableitung
und einen Katheter zur Messung der Herzdrücke sowie zur Flüssigkeits-Medikamentenverabreichung
sowie eine Magensonde vor. Diese Schläuche werden so schnell
es der Verlauf zuläßt wieder entfernt, um das Infektionsrisiko
so gering wie möglich zu halten. Zwar fühlen sich die Patienten
in den ersten Stunden nach der Operation noch müde und kraftlos,
jedoch wird noch am Operationstag mit der Atemtherapie und
der Mobilisation begonnen.
Medizinische und pflegerische Betreuung auf der Transplantationsabteilung
Nach durchschnittlich 1 bis 3 Tagen erfolgt die Verlegung
von der Intensivstation auf die Transplantationsabteilung.
Wie schnell die Entlassung geplant werden kann hängt jetzt
zum grossen Teil von den Patienten selbst ab. Das Pflegepersonal
unterstützt sie jedoch dabei, ihre Selbständigkeit und Unabhängigkeit
so schnell wie möglich wieder zu erlangen. Die Patienten lernen
sehr bald ihre Medikamente selbständig nach Plan einzunehmen.
Die Visiten des Transplantationsteams finden 2 mal am Tag,
jeweils um 8.00 und um 17.00 Uhr statt. Hierbei werden die
Patienten untersucht und die weitere Therapie festgelegt.
Labortests und Untersuchungen
Es finden täglich Blutentnahmen statt, um die Funktion der
Leber und Nieren zu kontrollieren, sowie zur Bestimmung der
Medikamentenspiegel. Des weiteren finden in der ersten postoperativen
Woche zwei wichtige Routineuntersuchungen statt.
1. T-Drain-Cholangiographie
Diese Untersuchung wird am 5. Tag nach der Operation durchgeführt.
Es handelt sich hierbei um eine schmerzlose Röntgendarstellung
der Gallengänge mittels Kontrastmittel. Damit kann überprüft
werden, ob die Galle ungehindert abfließen kann oder ob Verengungen
der Gallengänge vorliegen. Im Anschluss an die Untersuchung
wird das Drain abgestöpselt, die Galle wird nicht mehr in
einen Beutel abgeleitet, sondern kann nun auf "natürlichem"
Weg in den Dünndarm abfließen. Das Galledrain wird für 3 Monate
belassen. Für die Entfernung werden die Patienten nach diesem
Zeitraum nochmals für einen Tag hospitalisiert.
2. Leberbiopsie
Am 7. postoperativen Tag wird eine ultraschallgesteuerte Leberbiopsie
durchgeführt. Außer einem kleinen Stich für die lokale Betäubung
spüren die Patienten kaum etwas. Das gewonnene Lebergewebe
wird anschließend in der Mikrobiologie auf bakterielle und
virale Erreger getestet und in der Pathologie auf eine Abstossungsreaktion
hin untersucht.
Vorbereitung auf die Spitalentlassung
Normalerweise kann nach 8 bis 10 Tagen die Entlassung definitiv
geplant werden, das heisst, das die Patienten im Durchschnitt
nach 12 bis 14 Tagen das Spital verlassen können. Voraussetzung
ist natürlich, dass im Verlauf keine Komplikationen wie z.
B. eine Infektion oder Abstossungsreaktion aufgetreten sind.
Vor der Entlassung lernen die Patienten die Medikamenteneinnahme,
die Spülung und Verbandwechsel des T-Drains sowie einige Verhaltensregeln
für das tägliche Leben. Sie werden von unserem Pflegepersonal
sorgfältig auf diesen Tag vorbereitet. Auch unser Sozialarbeiter
steht zur Verfügung, wenn für die erste Zeit daheim Unterstützung
benötigt wird. Eine Heilkur ist im Anschluss an den Spitalaufenthalt
nicht erforderlich, es ist für die Genesung sogar wesentlich
besser, wenn die Patienten so rasch wie möglich ihr gewohntes
Leben im Kreis der Familie wieder aufnehmen. Vor der Entlassung
wird ein Termin für die erste Kontrolle im hepatologischen
Ambulatorium organisiert. Die Patienten erhalten ein Rezept
für ihre Medikamente und falls ihre Entlassung auf ein Wochenende
fällt auch ausreichend Verbandmaterial und Medikamente für
die ersten Tage. Außerdem wird ihnen eine Telefonliste für
mögliche "Notfälle" (Fieber, Erbrechen usw.) mitgegeben.
Zurück zum normalen
Leben
Das normale Leben wieder aufnehmen
Wir empfehlen unseren Patienten möglichst bald nach der Entlassung
ihr gewohntes Leben wieder aufzunehmen. Jeder Patient kann
für sich ermessen, was er zu leisten imstand ist. Leichte
Hausarbeit, Spaziergänge oder sonstige körperliche Betätigung
gepaart mit gesunder Ernährung fördert den Muskelaufbau und
trägt dazu bei, dass die Patienten bald leistungsfähig sind
und wieder normal ihrer Beschäftigung nachgehen können. Einige
wenige Regeln gilt es nach der Transplantation dennoch einzuhalten:
· Bei Fieber über 38.5 °C unverzüglich Kontakt mit dem Transplantationszentrum
aufnehmen (tagsüber: Dienstarzt hepatologisches Ambulatorium;
nachts: Dienstarzt der Transplantationschirurgie). Fieber
kann ein Zeichen für eine Abstossungsreaktion oder eine Infektion
sein, daher muss jeder Temperaturanstieg sofort medizinisch
abgeklärt werden und mit der geeigneten Behandlung begonnen
werden.
· Da die Medikamente anfangs noch hoch dosiert sind, sollten
in den ersten Monaten größere Menschenansammlungen und Personen
mit viralen Infektionen (Grippe, Kinderkrankheiten) gemieden
werden.
· Ausgedehnte Sonnenbäder vermeiden (Erhöhtes Risiko von Hautkrebs
in Zusammenhang mit der Einnahme von Immunosuppressiva)
· Empfehlungen des Pflegepersonals bezüglich Körperpflege
und Mundhygiene befolgen
· Das neue Leben geniessen.
Berufstätigkeit
Der Zeitraum, in welchem die Patienten ihren Beruf wieder
aufnehmen können, ist sehr abhängig von der Art der Arbeit,
ob eine sitzende Tätigkeit ausgeübt wird oder ob schwere körperliche
Arbeiten verrichtet werden müssen. Nach spätestens 6 Monaten
sind die Patienten im Allgemeinen jedoch in der Lage, ihren
Beruf wieder auszuüben. Generell ist es unser Ziel, den Patienten
mit der Lebertransplantation die Möglichkeit zu geben, wieder
ein normales, produktives Leben zu führen. Grundsätzlich sollen
die Patienten für vier bis sechs Monate keine schweren Lasten
heben, da wegen der verzögerten Wundheilung die Gefahr der
Narbenhernien besteht (vor allem bei Männern eine häufig beobachtete
Komplikation nach Lebertransplantation).
Sexualität
Wie schnell die Patienten nach der Transplantation ihre sexuellen
Aktivitäten wieder aufnehmen, hängt weitgehend vom Verlauf
der Genesung ab und wird von den Patienten selbst bestimmt.
Medizinisch gibt es keine Anhaltspunkte die gegen ein aktives
Sexualleben sprechen. Durch die Lebererkrankung können einige
Männer impotent werden, körperliche Schwäche und Müdigkeit
verursacht durch das Leberleiden tragen weiter zum Problem
bei. Nach der Transplantation kehrt die Potenz normalerweise
wieder zurück. Einige Medikamente wie Hochdruckmittel, hohe
Steroiddosen können jedoch die Periode der Impotenz nach der
Lebertransplantation verlängern. Frauen, deren Menstruation
durch die Lebererkrankung ausgesetzt hat, werden nach Normalisierung
der Organfunktion und des Hormonhaushalts innerhalb weniger
Monate nach der Transplantation wieder eine Monatsblutung
bekommen. Obwohl der Zyklus unregelmäßig sein kann, ist der
Eisprung und somit eine Befruchtung möglich. Sexuell aktive
Patientinnen in gebärfähigem Alter, die keinen Kinderwunsch
haben, sollten daher unbedingt verhüten. Die Methode der Schwangerschaftsverhütung
sollte stets mit dem Arzt besprochen werden. Die "Pille" zeigt
sehr häufig Wechselwirkungen mit den immunosuppressiven Medikamenten
und ist besonders wegen ihrer Wirkung auf die Leber nicht
zur Verhütung geeignet. Intrauterinpessare (Spirale) eignen
sich wegen erhöhtem Infektionsrisiko nicht. Empfehlenswert
wäre eine Kombination aus Präservativen, Diaphragma und spermiziden
Cremes. Falls kein Kinderwunsch mehr besteht, ist eine operative
Sterilisation (Unterbrechung der Eileiter/ Samenleiter) die
sicherste Methode. Für Patienten, die sexuell aktiv sind,
aber keinen festen Partner haben, ist es lebenswichtig, Kondome
zum Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten (AIDS, Syphillis,
Gonorrhoe, Hepatitis oder Herpes) zu benutzen.
Schwangerschaft
Frauen wird angeraten, für mindestens zwei Jahre nach der
Transplantation eine Schwangerschaft zu vermeiden, denn nach
dieser Zeit sind die immunosuppressiven Medikamente meist
nur noch gering dosiert. Eine Schwangerschaft sollte stets
geplant sein und die möglichen Risiken sollten vorher unbedingt
mit dem behandelnden Hepatologen diskutiert werden. Trotz
des erhöhten Risikos für Mutter und Kind ist es möglich, nach
einer Lebertransplantation ein gesundes Kind auszutragen.
Die zu Anfang hohe Dosierung der immunosuppressiven Medikamente
kann die Erbmasse in den Spermien oder die Spermien selbst
schädigen. Daher sollten auch transplantierte Männer mit der
Zeugung von Kindern warten bis die Dosis der Medikamente deutlich
reduziert ist. Gegenüber der Normalbevölkerung ist die Missbildungrate
der von Transplantierten gezeugten Kinder jedoch kaum höher.
Kontrollen im hepatologischen Ambulatorium (Klinische
Pharmakologie)
Die Nachkontrollen finden zu Anfang ein bis zweimal pro Woche
im Ambulatorium der Klinischen Pharmakologie statt. Bei den
Kontrollen werden die Vitalzeichen (Blutdruck, Puls, Temperatur
usw.), das Wundgebiet, die Medikamentenspiegel (Neoral oder
Prograf) sowie die Blutwerte überprüft. Die Patienten kommen
nüchtern zur Kontrolle und bringen ihre morgendliche Medikamentendosis
mit. Nach der Blutentnahme erhalten sie einen kleinen Imbiß
und können dann ihre Tabletten einnehmen. Falls die Dosierung
der Immunosuppressiva nach dem aktuellen Blutspiegel verändert
werden muss, wird dies den Patienten am Nachmittag des selben
Tages telefonisch durch den behandelnden Arzt mitgeteilt.
Sobald sich das Befinden der Patienten stabilisiert hat, werden
die Kontrollen nach einigen Wochen vermehrt durch den Hausarzt
übernommen.
Komplikationen
mit Medikamenten
Allgemeine Richtlinien
Der Patient ist für die korrekte Einnahme der verordneten
Medikamente selbst verantwortlich und wird bei den Entlassungsvorbereitungen
vom Pflegepersonal genau instruiert über: · Name und Wirkung
der Medikamente · Wann · Wie · und wie lange die Medikation
eingenommen werden muss · Hauptnebenwirkungen · Was zu tun
ist wenn die Einnahme vergessen wurde
Immunosuppressiva
Diese Medikamente unterdrücken eine Abstossungsreaktion und
sind sozusagen die "Lebensversicherung" des Transplantierten.
In den ersten Monaten nach der Transplantation erhalten die
Patienten eine Kombination von drei immuno-suppressiven Präparaten.
Je nach Verlauf wird nach einiger Zeit die Dosis verringert
resp. können ein bis zwei der Medikamente abgesetzt werden.
Cyclosporin-A (Handelsnamen: Neoral, Sandimmune)
Cyclosporin-A ist eines der wichtigsten Immunosuppressiva,
das die körpereigene Immunabwehr hemmt. Dadurch wird verhindert,
dass die transplantierte Leber vom Organismus als Fremdkörper
erkannt wird und die Immunabwehr aktiviert wird. Es wirkt
spezifisch auf die T-Zellen des Immunsystems.
Hauptnebenwirkungen:
· Erhöhtes Infektionsrisiko
· Erhöhtes Risiko für Bluthochdruck und Nierenschwäche
· Zahnfleischschwellungen
· Vermehrter Haarwuchs am ganzen Körper
· Starkes Zittern der Hände kann Zeichen für einen zu hohen
Cyclosporinspiegel im Blut sein
Azathioprin (Handelsname: Imurek)
Imurek ist ebenfalls ein Mittel zur Unterdrückung der Immunabwehr,
das die Bildung von Nukleinsäure (Hauptbestandteil der DNS)
hemmt. DNS wird hauptsächlich in Zellen gebildet, die sich
schnell teilen. Da das Immunsystem ebenfalls aus sich schnell
teilenden Zellen besteht, wird mit der Einnahme von Imurek
eine Verhinderung der Zellvermehrung bewirkt. Durch die Wirkung
auf das Knochenmark kann die Anzahl der weißen Blutzellen
und der Blutplättchen durch Imurek drastisch gesenkt werden.
Hauptnebenwirkungen
· Erhöhte Infektionsgefahr durch Verminderung der weißen Blutzellen
· Übelkeit, Erbrechen
· Blutungsneigung durch Verminderung der Blutplättchen
Corticosteroid (Handelsname Prednison, Prednisolon)
Hierbei handelt es sich um ein Hormon, das in kleinen Mengen
selbst vom Körper in der Nebenniere gebildet wird. Es hat
einen wichtigen Einfluss auf die Entzündungs-und Immunprozesse
im Organismus.
Nebenwirkungen:
· Salz- und Wasser werden im Körper zurückbehalten, als Folge
können Ödeme an Beinen und Fussrücken auftreten.
· Magengeschwüre (zur Vorbeugung werden Medikamente verordnet,
welche die Magensäureproduktion verringern)
· Erhöhung des Blutzuckers (in einigen Fällen kann die Einhaltung
einer Diät oder die vorübergehende Verabreichung von Insulin
notwendig werden)
· Aufschwellen des Gesichts (Mondgesicht). Dieses Symptom
verschwindet mit Verringerung der Dosis
· Muskelschwäche
· Nachtschweiss, Alpträume
· Verlangsamte Wundheilung
· Akne
· Steigerung des Appetits
Tacrolimus oder FK-506 (Handelsname Prograf)
Prograf ist in Wirkung und Nebenwirkungen dem Cyclosporin
sehr ähnlich. Die Patienten bekommen entweder Cyclosporin
oder Prograf verordnet. Einige wesentliche Unterschiede zu
Prograf sind:
· Auftreten von Bluthochdruck ist geringer
· Auftreten erhöhter Blutzuckerwerte ist häufiger
· Neurologische Störungen wie Zittern, Kopfschmerzen, Alpträume
können vermehrt auftreten
Abstossungsreaktion
Zirka 50% der transplantierten Patienten machen in der frühen
postoperativen Phase eine Abstossungsreaktion durch. Die Abstossung
ist eine Reaktion des Immunsystems. Das Immunsystem erkennt
die Transplantatleber als etwas "Fremdes" und mobilisiert
nun bestimmte Zellen, die das neue Organ attackieren. Während
des Spitalaufenthalts wird, durch die tägliche Untersuchung
der Leberwerte, eine Abstossung sehr rasch erkannt. Häufig
geht diese auch mit etwas erhöhter Temperatur einher. Die
Abstossung ist sehr gut medikamentös zu behandeln. Die Patienten
erhalten über 3 bis 5 Tage hoch dosierte Kortisonstösse. Vor
allem in den ersten 12 Monaten nach der Transplantation kann
es immer wieder zu Abstossungsreaktionen kommen. Da eine Abstossung
unverzüglich behandelt werden muss, werden die Patienten angehalten,
sich zu Hause bezüglich Körpertemperatur streng zu beobachten
und einen Anstieg über 38.5 °C unverzüglich dem Transplantationszentrum
mitzuteilen. Meist ist eine Hospitalisation notwendig, um
die notwendige Diagnostik durchzuführen und um die Abstossung
zu behandeln, oft reicht aber auch eine Erhöhung der Steroiddosis,
um die Immunreaktion in den Griff zu bekommen.
Infektionen
Infektion
Da die natürliche Infektabwehr durch die Immunosuppressiva
herabgesetzt wird, ist die Gefahr einer Infektion sehr hoch.
Nach Typus der Erreger unterscheidet man virale, bakterielle
und fungale (Pilze) Infektionen, wobei die Pilzinfektion die
gefürchtetste ist, da sie sehr schwierig zu behandeln ist.
Häufige virale Infektionen nach Transplantation sind:
Cytomegalovirus-Infektion (CMV)
Das Cytomegalovirus ist ein Herpesvirus. Etwa 50% der Bevölkerung
sind Träger des Virus, es wird aber erst aktiv, wenn die Immunabwehr
geschwächt ist, wie z. B. bei Transplantierten, alten Menschen
und kleinen Kindern. Das Infektionsrisiko ist in den ersten
Monaten nach der Transplantation am höchsten. Symptome sind:
Fieber, Müdigkeit, Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Sehstörungen
und Lungenentzündung. Therapie: GancyclovirÒ (Tabletten oder
Infusion)
Herpes-Simplex-Infektion
Typ I und II. Herpes simplex Typ I befällt sehr häufig die
Gesichtshaut (Fieberbläschen), kann aber auch Augen und Lungen
infizieren. Typ II verursacht meist Infektionen an den Genitalien
(sexuelle Übertragung!). Die meisten Infektionen mit Herpes
simplex verlaufen sehr mild. Hauptsymptome sind: Schmerzhafte,
mit Flüssigkeit gefüllte Bläschen an Mund oder Genitalien.
Therapie: ZoviraxÒ (Creme, Tabletten oder Infusion)
Herpes zoster (Gürtelrose)
Die Gürtelrose erscheint als Hautrötung oder als mit Flüssigkeit
gefüllten Pusteln, hauptsächlich an der Brust, am Rücken oder
an der Hüfte. Symptome: Starke Schmerzen, Hautrötung, Fieber
Therapie: Symptomatisch
Pilzinfektionen
Candidasis
Candida albicans, ein Hefepilz, kann bei Transplantierten
eine Reihe entzündlicher Erkrankungen hervorrufen. Am häufigsten
tritt er in der Mundhöhle und im Hals auf, er kann aber auch
Entzündungen von Wunde, Augen, Atemwege oder Urogenitaltrakt
verursachen. Sehr gefährlich ist es, wenn der Pilz im Blut
(Candida-Sepsis) nachgewiesen werden kann. Symptome: Weisse,
rauhe Beläge auf der Mundschleimhaut und/oder der Zunge, Schluckbeschwerden.
Schmerzen beim Wasser lassen oder gelblich-weisser Ausfluß
wenn der Urogenitalbereich befallen ist. Therapie: Vorbeugung
(Teil der Medikation nach Transplantation), lokale oder systemisch
wirkende Antipilzmedikamente (Cremes, Tabletten, Infusion)
Pseudocystis carinii
Pseudocystis carinii ist ein pilzähnlicher Keim, der schwere
Lungenentzündungen verursachen kann. Symptome: Trockener Husten
und Fieber. Therapie: Vorbeugung (Teil der Medikation nach
Transplantation)
Bakterielle Infektionen
Bei den bakteriellen Entzündungen stehen die Wundinfektionen
(Operationsnarbe) im Vordergrund. Symptome: Rötung, Schwellung,
Schmerz evtl. eitrige Sekretion aus dem Wundgebiet. Therapie:
Antibiotika nach Bestimmung der Keime durch einen Wundabstrich
Chirurgische Komplikationen
Galleleck
Man spricht von einem Galleleck, wenn sich die Galleflüssigkeit
außerhalb der Gallengänge ansammelt. Dies äußert sich durch
Schmerzen in der Lebergegend, Übelkeit, Erbrechen und Fieber.
Gallengangsstenose
Verengung des Gallengangs in der Nähe der Anastomose (Anschlussstelle),
dadurch kann der Abfluß der Galle behindert werden. Kann häufig
mit endoskopischer Dehnung oder Einlage eines kleinen Röhrchens
behandelt werden. Symptome sind : Anstieg der Leberenzyme
und des Bilirubins sowie Gelbfärbung der Haut.
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